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療養費請求申請フォーム

以下の①〜⑦のいずれか1つでも該当される方は、電子申請での受付はできません。

  1. 以下の手帳及び受給者証を所持されている方

    身体障害者手帳（1・2・3級）

    精神障害者保健福祉手帳（1級）

    重度心身障害者医療費助成金受給者証

    特定医療費（指定難病）受給者証

    特定疾患医療受給者証

    特定疾病療養受療証

  2. 企業の健康保険（〇〇健康保険組合）にご加入の方
  3. 精神治療で入院し、市町より助成を受けている方
  4. 「医療費のお知らせ」に記載されていない医療費がある方
  5. 75歳の誕生月の医療費を請求したい方
  6. 65歳から74歳までの方で、後期高齢者医療保険に加入されている方
  7. 給付金の送金口座を変更したい方（異動届の提出をお願いします）
その他の確認事項

本電子申請は、医療機関の領収書による請求はお手続きいただけません。
（健康保険より発行される「医療費のお知らせ」のみとなります。）

申請の際は、あらかじめ「医療費のお知らせ」を写真撮影またはスキャンにより、画像をご準備のうえ、お手続きください。
なお、算定処理において、画像を拡大した際に不鮮明で内容が確認できない場合、受付を差し戻しすることがあります。その際は、改めて最初から申請いただく必要がありますので、ご注意ください。

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